最近我科开展了几例漏斗胸手术,每例手术时间1小时左右,手术后效果立竿见影,均恢复满意效果。感叹以前这种患者需正中开胸,打断双侧肋软骨,再翻转过来的术式来说,真是一场革命。我们患者有10岁漏斗胸,还有20多岁的扁平胸,术后2天出院。恢复良好,费用3万左右。这项技术在世界范围内开展近20年,远期效果良好。我的体会是1.钢板型号选择很重要,适当偏小,取最低点平面的腋前线;2. 钢板塑型要紧贴胸廓,在体外反复恰当塑型;3.固定牢靠,一侧用固定片,一侧尼龙线缝合。
所谓肺孤立性结节是指不伴有肺门和纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的肺实质内的圆形或椭圆形致密影,通常直径<3cm 。肺部小结节的诊断和治疗一直是临床上的难点、讨论的热点。仅仅从肺部小结节患者的症状和体征上很难判断其性质,很多无任何症状或仅有咳嗽咳痰等症状。因为小结节往往缺乏典型的影像诊断特点,特别直径在2.0 cm以上者才有毛刺、切迹、胸膜内陷等影像学表现,直径在1.0cm左右的病灶很难表现上述征象,因此在诊断上带来困难。现有肿瘤标记物检测对早期肺部小结节诊断意义不大。痰查瘤细胞、找结核杆菌以及支气管镜检查对周围型肺内孤立小结节诊断无太多帮助。对肺部小结节的临床观察时间难以确定,因为早期肺癌、瘢痕癌、肺泡细胞癌可以较长时间没有明显变化。病理诊断仍然是最后确诊的金标准,应用微创胸外科技术将肺部存在小结节肺组织做楔形切除,既可以明确诊断,抓住治疗最佳时机,又能避免不恰当用药导致其他器官组织损害。因此对于难以与肺癌完全鉴别的肺结节,在获得确凿诊断判定为良性病变之前,均应考虑存在恶性病变可能,以免延误治疗。胸腔镜手术(VATS)不仅提高了对肺孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断水平。并在获取病理诊断的同时切除了病灶,患者和临床医生均易接受。在VATS小切口切除肺部小结节手术中,首先遇到的就是小结节的定位问题。胸部CT上显示的小结节在VATS术中病灶定位存在一定的困难。我们通常将估计为病变所在的肺组织牵拉到操作孔附近,食指经操作孔伸入后对该部位肺组织进行直接触诊,从而予以明确定位。也可手术前在CT下定位并留置穿刺针,我们采用这种方法,可将距离肺表面2cm以上的直径0.5cm结节都可准确切除。随着影像学技术的发展,肺孤立性肺结节的发现不断增多,但对其明确诊断困难,直接影响后续治疗及其疗效;而胸腔镜技术可应用于肺孤立性微小结节的确诊,且无论其为良性或恶性病变,均可以获得满意的手术治疗效果,可行性良好,与传统诊疗方法相比具有明显的优势,有助于肺癌的早期诊断与治疗。
肺部发现直径在0.5~1cm结节怎么办?手术还是等待?若手术,怎么才能定位准确?先介绍两个病例:病例一. 发现左上肺直径0.6cm结节3月,为毛玻璃改变(GGO),密度不高,距肺表面1cm,术中很难用手触觉定位。采用术前半小时在CT下肺表面穿刺,再术中寻找出血点的方法,术中顺利找到病变,术中冰冻病理为非典型腺瘤样增生,即癌前病变,不用肺叶切除术。术后恢复顺利,不用化疗。病例二. 体检发现2处直径0.5cm结节2月,消炎后无明显改变,CT报告认为其中一个结节边缘不规则有毛刺,肿瘤不能排除,患者因此消瘦10余斤,心里压力大。我采用术前请介入科在CT下穿刺针定位,并留于肺内(病变位于肺表面下2cm),术中胸腔镜下沿穿刺针用内镜切割缝合器切除病变,顺利找到病变,术中病理为机化性肺炎。肺部小结节定性很困难,可以等病变变化了再手术。有些肿瘤生长非常慢,半年、一年没变化,这期间转移了,就麻烦了;唯一明确诊断就是取病理。上述方法可以说,创伤小,确诊率高。
经过近十年的积累,昨天完成深圳首例胸腔镜食管癌根治术。患者病变位于主动脉弓水平,直径2cm,未侵及肌层。胸部打4个直径1.5cm小孔,1小时45分钟游离整个食管并清扫纵隔淋巴结。开腹游离胃并作胃管,拉到颈部吻合。 常规食管癌手术是在胸部开20cm切口,有时还需切断肋骨,疼痛重,恢复慢,引流量多。而胸腔镜手术不仅切口小,而且创伤小,患者第一天胸腔引流量不到100ml,这是开胸手术不能比拟的。 这十年来通过不断参加国内微创胸外科学会,不断吸取国内外胸外科微创方面最新进展,从肺大疱做起,由开始的几个小时到现在主要操作步骤十几分钟,逐渐行胸腔镜下手汗症,肺楔形切除术,纵隔肿瘤切除术,胸腺瘤切除术,到最近两年全胸腔镜肺叶切除术,到昨天的全胸腔镜下食管癌根治术,一步步走过来,感慨很多。最主要一点以患者利益为中心,循序渐进。 我的理解做这种手术除了非常扎实的基本功外,领导的支持,清晰的胸腔镜,超声刀和优秀的助手都是必不可少的。乌主任不遗余力地支持是成功手术的前提,最新引进的高清晰度胸腔镜也是基础条件。有多年胸腔镜经验的谢医生作为助手可使复杂的操作步骤简单化,象多了一只手在操作。我在此向他们表示感谢!
更新于 2019-12-01 09:47 第六届广东省医疗行业协会胸外科年会暨基层医院胸外科发展论坛于2019年11月29-12月1日在穗盛大召开。北京大学深圳医院胸外科刘继先教授参会并接受医联媒体专访。 刘教授在肺部小结节的一体化诊疗方案设计有自己独到的看法。 刘教授认为,随着体检的普及,越来越多的肺部小结节在CT检查中被发现。医生应如何处理这些小结节呢?这个时候就需要设计一个肺部小结节一体化的诊疗方案。需根据指南及医生的判断,把肺部小结节分成高风险、中风险、低风险。再根据不同的风险程度给予患者随访建议。 刘教授道,肺部结节一体化诊疗措施的执行,无论对医生,对患者,都有莫大的好处。 对医生而言,可以更加规范地治疗病人。同时更重要的是,在患者中建立很重要的信任度,有利于聚集更多对症的病人。 另一方面,采用这个肺部结节一体化的诊疗措施对患者的好处是,能使患者减少焦虑。患者清楚诊疗的整个流程是怎么样的,一般会更积极地配合医生。诊疗间期,病人可更自信、更安心地回归正常的社会生活。 刘教授指出,医生最大的作用,就是让病人回归社会里,变成一个正常社会人。这是医生对社会的贡献。